Рак ободочной кишки с осложненным распространением на окружающие ткани и органы

Прорастание раковых опухолей ободочной кишки в соседние органы и ткани часто встречается.

Связано это с закономерностями роста и распространения опухолевого процесса за пределы кишечной стенки.

Чаще всего это распространение идет в направлении забрюшинного пространства с прорастанием клетчатки и расположенных здесь органов: мочеточников, сосудов, почек, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы.

Общие сведения

Любой из органов брюшной полости и брюшная стенка также могут быть вовлечены в опухолевый процесс. О частоте этого осложнения судить трудно, так как часто оно сочетается или маскируется воспалительным процессом, прикрытой перфорацией. К тому же, при гистологическом исследовании препаратов не всегда подтверждается факт истинного прорастания опухолью.

Н.Н. Блохин с соавт. (1981) при патоморфологическом исследовании препаратов 30 больных после комбинированных операций, не находили опухолевых клеток в органах, которые были удалены вместе с кишкой, пораженной опухолью, в 11 случаях. L.D. Miller et. al. (1971) обнаружили воспаление, как причину фиксации опухоли к соседним органам в 54,8% случаев.

Эти данные подтверждают мнение Б.Л. Бронштейна (1956), А.М. Ганичкина (1961, 1970), что воспалительный процесс является одним из основных факторов, способствующих истинному прорастанию опухоли в окружающие ткани и органы.

По имеющимся в литературе сведениям, частота прорастания рака ободочной кишки в соседние структуры составляет от 2 до 19,3%. Прорастание рака ободочной кишки в соседние ткани и органы следует считать осложнением потому, что при этом образуются внутреннние свищи, нарушается функция, проходимость этих органов.

По данным F.A. Hunter et. al. (1987) из 452 больных колоректальным раком у 220 были опухоли в стадиях В2 и С2 (по классификации Дьюкса) и из них у 43 (20%) рак прорастал в другие органы. Чаще всего прорастание было во влагалище (9), тонкую кишку (7), мочевой пузырь (6), матку (4), стенки таза (4), предстательную железу (2), мочеточник (2), почку, аппендикс, селезенку, диафрагму, двенадцатиперстную кишку и сальник (9). В 13 случаях прорастание было сразу в несколько органов.

Мы наблюдали распространение рака ободочной кишки на соседние ткани и органы у 116 больных. По отношению ко всем осложненным формам рака это составило 20,8%, а по отношению ко всем 1156 больным раком ободочной кишки — 10,0%. Локализация опухоли в этой группе больных была разнообразной (рис. 19.4), но чаще всего опухоль располагалась в сигмовидной и слепой кишке. Это осложнение чаще отмечается у лиц молодого и среднего возраста, которые составляют 54,4%.

Рис. 19.4. Локализация рака ободочной кишки, распространившегося на соседние органы и ткани

Чаще к быстрому распространению на соседние органы и ткани склонны экзофитные формы рака, которые составляют 61,9%. Эндофитный рост наблюдался у этих больных реже (38,1%). Как и при других осложненных формах преобладала аденокарцинома (у 81,8% больных).

Распространение рака ободочной кишки на соседние органы и ткани во всех случаях определяло III-IV стадию рака. При этом IV стадия заболевания имела место у 30 из 116 больных (25,9%), а метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов отмечено у 87% больных.

Это подтверждает классический постулат С.Е. Dukes, что местное распространение рака ободочной кишки всегда развивается параллельно с лимфо- и гематогенной генерализацией опухолевого процесса.

Клиническая картина распространения рака ободочной кишки

Клиническая картина распространения рака ободочной кишки на соседние органы и ткани не имеет специфических проявлений и мало отличаются от обычного течения заболевания. Очень часто характер и степень распространения устанавливаются во время операции. Однако, на определенном этапе развития этого процесса можно отметить некоторые особенности клинического течения.

Они обусловлены в первую очередь нарушениями функции тех органов, которые вовлекаются в опухолевый процесс. Данные о частоте прорастания тех или иных тканевых структур и органов представлены в таблице 19.9.

Таблица 19.9. Частота и характер распространения рака ободочной кишки на соседние органы и ткани

Органы и ткани, вовлеченные в опухолевый процесс Локализация опухоли Всего Правая половина Левая половина кол-во % кол-во % кол-во % Забрюшинная клетчатка 21 12.3 36 21.2 57 33.5 Брюшная стенка 22 12.9 11 6.5 33 19.4 Петли тонкой кишки 6 3.5 24 14.1 30 17.6 Петли толстой кишки — — 6 3.5 6 3.5 Желудок и двенадцатиперстная кишка 3 1.75 — — 3 1.75 Печень 4 2.4 — — 4 2.4 Желчный пузырь 3 1.75 — — 3 1.75 Селезенка — — 3 1.8 3 1.75 Матка и придатки 3 1.75 6 3.5 9 5.3 Почки 2 1.2 2 1.2 4 2.4 Мочеточник 2 1.2 6 3.5 8 4.7 Мочевой пузырь — — 4 2.4 4 2.4 Прочие 3 1.75 3 1.8 6 3.5 Всего (органов и тканевых структур) 69 40.6 101 59.4 170 100 Наиболее часто рак ободочной кишки прорастает забрюшинную клетчатку. В начальной стадии это не проявляется какими-либо характерными признаками. В дальнейшем такое распространение проявляется тем, что пальпируемая опухоль становится неподвижной.

Кроме того несколько меняется характер болей: они иррадиируют в поясничную область, в позвоночник. У 15 больных (12,9%) имелось также прорастание не только забрюшинной клетчатки, но и забрюшинно расположенных органов. В этих случаях клиническая картина становится более разнообразной: появляется макрогематурия, дизурические расстройства.

В одном случае мы наблюдали клинические проявления субкомпенсированного стеноза выходного отдела желудка при прорастании опухолью нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Нередко опухоль ободочной кишки распространяется на переднюю брюшную стенку, чаще это происходит при ее правосторонней локализации. Этому способствует воспалительный процесс, сопровождающийся образованием спаек и сращений. Особенно наглядно это удается проследить у ранее оперированных больных. Так у 14 из 22 больных раком правой половины ободочной кишки с прорастанием передней брюшной стенки в прошлом произведена аппендэктомия.

При прорастании передней брюшной стенки опухоль всегда становится доступной пальпации, более отчетливо определяются ее границы и ограничивается подвижность. Иногда контуры опухоли отчетливо видны при осмотре живота. Особенно это заметно у больных пожилого и старческого возраста с дряблой брюшной стенкой, а также у истощенных больных.

При опухолевой инфильтрации всех слоев передней брюшной стенки появляется инфильтрация кожи, затем ее изъязвление, некроз и образование наружного кишечного свища. В таких случаях распознавание основного заболевания не представляет диагностических трудностей. Биопсия измененных тканей передней брюшной стенки позволяет установить окончательный диагноз.

Сравнительно часто наблюдается вовлечение в опухолевый процесс петель тонкой и других отделов ободочной кишок. В механизме этого вида местного распространения, по-видимому, важная роль принадлежит инфекции в самой опухоли и перифокально.

Вследствие воспалительной фиксации отдельных участков этих подвижных органов и появляются в дальнейшем условия для прорастания. Определенную роль играет также спаечный процесс после перенесенных ранее воспалительных заболеваний органов брюшной полости и операции. У большей части больных с прорастанием опухолью петель тонкой кишки был выявлен сопутствующий воспалительный процесс.

Клинические признаки

Клинические признаки, специфичные для вовлечения в опухолевый процесс других отделов кишечника, как правило, отсутствуют и часто являются операционной находкой. Оно себя не проявляет даже при наличии межкишечных фистул. Пальпация больших размеров опухоли в брюшной полости, зачастую болезненной и подвижной, в какой-то степени позволяет заподозрить прорастание петель кишечника.

Только при образовании "высокой" фистулы с вовлечением начальных отделов тощей кишки могут появиться диспепсические и кишечные расстройства, сопровождающиеся тяжелыми общими нарушениями. Но это наблюдается редко. Более часто рак поперечной ободочной кишки прорастает желудок и двенадцатиперстную кишку. У больных появляется желудочный дискомфорт, диспепсические расстройства.

Переход рака ободочной кишки на печень, желчный пузырь и селезенку наблюдается относительно редко и происходит обычно при локализации опухоли в области правого или левого изгибов. Кроме пальпируемого образования в этих зонах нам не удавалось отметить какие-либо специфические клинические проявления, которые позволили бы заподозрить до операции или тем более достоверно установить прорастание опухоли в эти органы. Во всех случаях это было установлено при лапаротомии.

При локализации рака в сигмовидной или слепой кишке может происходить прорастание опухоли в органы малого таза. Чаще всего — придатков матки. Не исключено, что и в этом случае способствующим обстоятельством являются воспалительные заболевания гениталий у женщин.

При этом в клинической картине появляются признаки, характерные для опухолевого поражения женских половых органов. В результате особые трудности представляет дифференциальный диагноз. Лишь рентгенологическое исследование позволяет установить первичность поражения опухолью ободочной кишки.

Использование специальных методов исследования позволяет в ряде случаев установить характер и локализацию распространения рака ободочной кишки. На и большую информацию можно получить с помощью комбинированных рентгенологических исследований, когда наряду с ирригоскопией выполняются соответствующие исследования смежных органов: желудка, желчного пузыря, почек, мочевого пузыря и т.д. Большое значение имеют также эндоскопические методы исследования.

Определенное вспомогательное диагностическое значение имеет ангиография, спленопортография, лимфаденография. Вовлечение в опухолевый процесс паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) эффективно выявляется в настоящее время с помощью методов радионуклидной диагностики, ультразвуковой эхолокации, компьютерной томографии.

Лечение рака ободочной кишки с распространением на соседние органы и ткани

При раке ободочной кишки с распространением на соседние органы и ткани, естественно, применяются расширенные операции. В последнее время они становятся все более распространенными и опыт многих отечественных и зарубежных хирургов свидетельствует, что они оправданны, так как у многих больных существенно продлевают сроки жизни, а у некоторых позволяют добиться стойкого излечения.

Выбор объема и характера этих операций определяется многими факторами. Основным из них является, какие ткани и органы вовлечены в опухолевый процесс. Из 116 больных с этим осложнением оперированы 114 (98,3%).

Радикальные операции удалось выполнить у 87 больных (76,3%), паллиативные — у 27 (23,6%). Следует отметить, что у 80% больных оперативные вмешательства выполнены планово, а лишь у 20% — по экстренным показаниям. О характере этих операций можно судить по данным таблицы 19.10.

Таблица 19.10. Характер расширенных оперативных вмешательств при раке ободочной кишки, распространившимся на окружающие органы и ткани

Вовлеченные в опухолевый процесс органы и ткани Виды расширенных операций Всего Право-сторонняя гемико-лэктомия Левосто-ронняя гемико-лэктомия Внутри-брюшная резекция сигмо­видной кишки Опе-рации ти­па Гартмана Брюшно­ анальная резекция Операция Цейдлера- Шлоффера Абс. число % Брюшная стенка 22 — — 2 — — 24 27.7 Петли тонкой кишки 4 — 4 7 — 1 16 18.4 Матка и придатки 1 — 1 2 3 — 7 8.0 Почки 1 1 — — — — 2 2.3 Мочеточник 3 — 1 2 — 1 7 8.0 Мочевой пузырь 2 — — 3 2 — 7 8.0 Желудок и двенадцатиперстная кишка 3 — — — — — 3 3.4 Селезенка — 2 — — — — 2 2.3 Печень 4 — — — — — 4 4.6 Желчный пузырь 3 — — — — — 3 3.4 Прочие — — — 6 — 6 12 13.9 Всего абс. число 43 3 6 22 5 8 87 100 % 49.4 3.4 6.9 25.3 5.8 9.2 Наиболее часто расширение объема операции происходит за счет иссечения тканей брюшной стенки. Она выполняется по методике правосторонней или левосторонней гемиколэктомии с созданием "малой брюшной полости".

Характерной особенностью этого типа операций является следующая технология. Брюшная полость вскрывается трансректальным или срединным разрезом кнутри от определяемых визуально или пальпаторно границ опухоли. При этом задний листок влагалища прямой мышцы живота или брюшина рассекаются вдали от опухоли.

При этом необходимо избегать возможного проникновения в ткани на участках опухолевой инвазии в переднюю брюшную стенку. При отсутствии отдаленных и имплантационных метастазов в зависимости от локализации опухоли лишь затем следует перейти к выполнению внутрибрюшного этапа операции.

Правостороннюю гемиколэктомию начинают с перевязки и пересечения сосудов правой половины ободочной кишки. После перевязки сосудов и рассечения заднею листка брюшины намечаются границы резекции и осуществляется пересечение подвздошной и поперечной ободочной кишок.

После ушивания культи ободочной кишки формируется илеотрансверзоанастомоз по одному из общепринятых способов. Следующим этапом является создание "малой брюшной полости", которая образуется после сшивания заднего внутреннего листка брюшины с передним внутренним листком. Только после этого при закрытой брюшной полости мобилизуется правая половина ободочной кишки с опухолью.

Мобилизация начинается от правого изгиба кишки. При этом задний листок брюшины, жировая клетчатка с лимфатическими сосудами и узлами отслаиваются по направлению к препарату. Определив границы прорастания опухоли в брюшную стенку, с помощью электроножа изнутри кнаружи в пределах здоровых тканей иссекается единым блоком участок брюшной стенки вместе с кишкой, пораженной опухолью.

Рана ушивается послойно, а дефект брюшной стенки на месте иссеченной опухоли ушивается только за счет кожных швов. Через этот дефект в оставшуюся полость вводят мазевые тампоны и дренажи.

Аналогичная операция может применяться и при левосторонней гемиколэктомии при локализации опухоли в нисходящем отделе ободочной кишки. Эта операция может быть завершена наложением колостомы (операция типа Гартмана). При прорастании брюшной стенки опухолью на незначительном по площади участке может быть осуществлено иссечение брюшины и мышц с последующим восстановлением целостности брюшины со стороны брюшной полости. При этом во всех случаях рана должна быть дренирована.

Часто приходится выполнять расширенные операции с резекцией вовлеченной в опухолевый процесс петли тонкой кишки. Операция начинается с мобилизации и резекции пораженного участка тонкой кишки вместе с брыжейкой и наложения энтероэнтероанастомоза бок в бок. Затем приступают к мобилизации ободочной кишки с опухолью и осуществляют типовую радикальную операцию, соответствующую локализации опухоли.

Препарат удаляется единым блоком. При прорастании стенки тонкой кишки и вовлечении в опухолевый конгломерат брыжейки, должно производится более широкое иссечение пораженных органов. В этих случаях протяженность удаляемого отдела тонкой кишки может достигать 1 метра и более в зависимости от степени вовлечения в опухолевый конгломерат зон регионарного метастазирования.

Противопоказаний для одномоментного восстановления кишечной непрерывности в этих случаях обычно не возникает. При наличии кишечной непроходимости или технических трудностей в наложении толстокишечного анастомоза осуществляются многоэтапные вмешательства типа Гартмана или Цейдлера-Шлоффера.

При вовлечении в опухолевый процесс матки или ее придатков, которое наблюдается, как правило, при раке сигмовидной кишки, показано их удаление единым блоком с пораженной опухолью кишкой. При этом следует учитывать возможность распространения опухоли в пределы зон регионарного метастазирования вовлеченных органов. Адекватным в такой ситуации явилось осуществление у трех больных брюшно-анальной резекции сигмовидной и прямой кишки с гениталиями по способу С.А. Холдина.

Прорастание почек и мочеточников нередко обнаруживается в момент мобилизации опухоли того или иного отдела ободочной кишки, так как во время ревизии достоверно установить поражение этих органов часто не удается. Если естественно, при дооперационном обследовании, включающем урографию или ультразвуковое исследование (УЗИ), не обнаруживались признаки прорастания. Поэтому нефрэктомию или резекцию мочеточников приходится осуществлять не завершающем этапе мобилизации опухоли. Нефрэктомия выполняется по общепринятой методике.

Мочеточник выделяется на протяжении всего участка его прорастания. До резекции мочеточника производится его катетеризация. Убедившись в том, что катетер находится в нижней трети мочеточника, осуществляется его резекция и удаление препарата. Мочеточниковым анастомоз формируется на полиэтиленовом катетере.

Последнюю сшивали с предварительно введенным катетером и затем извлекали через мочеточник, мочевой пузырь и уретру наружу. Установив трубку выше уровня анастомоза, укрепляли ее на промежности. Забрюшинное пространство дренируется через контрапертуру в поясничной области. Эта операция может быть осуществлена в тех случаях, когда протяженность необходимой резекции не превышает 3-4 см.

При более обширном прорастании и необходимости резекци мочеточника на более значительном расстоянии, наложение анастомоза невозможно. В таких случаях проксимальный отдел мочеточника выводится в виде уретеростомы или пересаживается в мочевой пузырь наложением уретероцистостомы.

При прорастании опухоли в мочевой пузырь следует иссечь участок его стенки в пределах здоровых тканей с последующим ушиванием дефекта тремя этажами швов. Если имеется прорастание лишь брюшины, покрывающей мочевой пузырь на ограниченном участке, можно ограничиться иссечением тканей стенки мочевого пузыря до слизистой оболочки без вскрытия просвета. Целостность мышечного слоя и брюшины пузыря восстанавливается наложением узловых швов. Мочевой пузырь обязательно катетеризируется и катетер остается в течении 7-8 дней послеоперационного периода.

При прорастании опухолью желудка или начальной части двенадцатиперстной кишки осуществляется гемиколэктомия и резекция желудка. Наиболее целесообразно последнюю выполнять в модификаици Гофмейстера-Финстерера. При этом обязательно удаление зоны регионарного метастазирования не только ободочной кишки, но и желудка.

Прорастание опухолью стенки желчного пузыря или нижнего полюса селезенки требует их предварительной мобилизации и осуществления холецистэктомии или спленэктомии по общим принципам. Лишь в четырех случаях при прорастании опухоли поперечной ободочной кишки в печень выполнена правосторонняя гемиколэктомия с краевой резекцией печени. При обширных прорастаниях ткани печени радикальную операцию нельзя считать радикальной. В этих случаях выполняются паллиативные и симптоматические операции.